骨与关节化脓性感染
病因流行
金葡菌就干一件事，化脓
骨科感染——金葡菌（一般都是！）
急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年（B对），12岁以下的儿童约占80%以上。儿童好发于长骨干骺端，这是由于儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管易形成血管襻，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此少年长骨干骺端为好发部位。
贺大哥说只有慢性血源性骨髓炎是好发于老年人，其余都为儿童青少年。
膝关节疼痛☞急性化脓性关节炎
膝关节上下方疼痛☞急性血源性骨髓炎
机制原理
儿童化脓性骨髓炎好发于长骨干骺端，因为干骺端的营养动脉血流缓慢，细菌易在此处停滞。细菌首先在干骺端的骨松质内繁殖，引起局部急性炎症反应，而后白细胞坏死形成脓肿，脓肿可向骨干髓腔蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。故儿童化脓性骨髓炎的脓肿不易进入关节腔的原因是骺板起屏障作用（C对）。
由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。
所以肿胀不明显
慢性骨髓炎炎症反复迁延不愈，病变部位骨组织浸泡在脓液中失去血液供应，导致死骨形成（E对）。
10版治疗：清除病灶 消灭死腔 冲洗引流 病段切除 闭合伤口
患者左膝关节肿胀伴积液，经穿刺抽出清亮液体（浆液性），2天后出现寒战、高热、膝关节剧痛、肿胀并有压痛，WBC﹥10×10⁹/L（脓性）。左膝关节X线片见软组织肿胀、关节间隙增宽。最可能的诊断为化脓性关节炎。关节积液中主要的渗出成分依次是浆液、脓液（E对）。
浆液渗出期—浆液纤维素—脓液渗出期
浆液（清亮的）
纤维蛋白性（浑浊的）
脓性（黄白色）
这道题应该考的是化脓性关节炎的分期，浆液性渗出期和浆液纤维素及脓性渗出期，关键还是在于X线表现，此时只有软组织肿胀，关节间隙增宽而没有表现出明显的骨质疏松与骨质破坏，应该是浆液纤维素渗出期的概率要大，分析的没错的话应该是浆液纤维素性的概率要大的多
临床表现
诊断方法
化脓性关节炎确诊：首选穿刺抽液
急性血源性骨髓炎，确诊局部分层穿刺
鉴别诊断
➖化脓性关节炎一般有肿胀，浮髌试验阳性
➖急性血源性骨髓炎一般没有明显肿胀但是有深压痛，一般浮髌试验是阴性
⚠️但是小儿因股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可直接穿破干骺端骨密质，进入关节引起化脓性关节炎，所以此时可出现浮髌试验阳性
化脓性关节炎 和 急性血源性骨髓炎
都有可能出现浮髌试验(+)，化脓性关节炎更突出——病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，红肿热痛明显。
化脓关节炎谵妄，
急性血源性骨髓炎脓毒血症
就是扣字眼，你越理解做题越错
化脓 -一天内 很急
急性骨髓炎-两三天 一周
患儿突发右髋疼痛伴高热、右髋关节肿胀、不敢活动（提示病变部位在髋关节），体温39.5℃（高于正常值36～37℃）、脉搏110次/分（高于正常值60～100次/分）、白细胞22×10⁹/L（高于正常值4～10×10⁹/L）、中性98％（高于正常值50%～70%）、血沉30mm/第一小时末（高于女性正常值0～20mm/第一小时末），提示患者存在感染，结合患儿症状、体征和实验室检查，该患者最可能的诊断为急性化脓性髋关节炎（A对）。急性风湿性髋关节炎（B错）表现为反复发作，呈游走性，可见皮下结节和环形红斑，一般无高热。类风湿关节炎（P766）（C错）多见于中年女性，病程缓慢，常累及小关节，多呈对称性。髋周软组织炎（D错）多表现为髋周局部肿胀、疼痛及活动受限，很少有全身炎症反应症状，无寒战高热，白细胞和中性粒细胞计数不高，血沉正常。髋关节结核（P757）（E错）可有低热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快，但无寒战高热，白细胞计数一般不增高。
题目很简单。但是可以发散一下，学到更多。
如果选项给了急性化脓性骨髓炎呢？
还会毫不犹豫选化脓性关节炎吗？
是的。
1.化脓性关节炎早期软组织肿胀影，关节间隙增宽。X线：骨质疏松，然后关节间隙进行性变窄。
2.骨髓炎早期14d的x线无变化，需要分层穿刺，题目只给了x线。
3.骨髓炎往往有外伤史。比如“小儿跑跳后膝盖疼”暗示外伤史。
4.骨髓炎体征往往是深压痛，关节炎浅压就会痛。
关节间隙增宽 化脓性关节炎
关节间隙变窄 关节结核
并发症
治疗
急性骨髓炎和化脓性关节炎
首选：全身足量抗生素。最好全身早期足量使用抗生素+关节腔内注射
最有效：手术引流。急性炎症期禁忌立即切开引流？，防止炎症播散造成菌血症等，加重病情。——误人子弟，先抗生素治疗无用再穿刺引流，至少不会是立即切开
膝关节：因位置表浅，多使用关节腔内注射抗生素或腔内持续性灌洗。
髋关节：因位置较深，穿刺插管难以成功，应及时作切开引流。
关节切开引流 适用于较深的大关节，如髋关节。
膝关节表浅可以穿刺引流
髋关节深需要切开引流。
足量即为大剂量
急性骨髓炎
最关键治疗:抗生素+钻孔引流
最先治疗:抗生素
九版外科书:最好在抗生素治疗48-72h后仍不能控制局部症状时进行手术
克林霉素：对金黄色葡萄球菌（包括耐药株）抗菌活性强，且在骨组织中浓度高，是儿童急性骨髓炎的首选抗生素之一。
首选青霉素，但是最有效是头孢——不，选克林霉素
克林霉素和林可霉素均属于林可酰胺类抗生素，核心作用机制是抑制细菌蛋白质合成，从而发挥抗菌效果，但两者在抗菌活性、临床应用、不良反应等方面存在明显差异，具体对比及细节如下。#### 克林霉素 “覆盖更广、活性更强”
慢性骨髓炎急性发作期不宜手术切除病灶，先抗生素治疗，有积脓时切开引流
慢性骨髓炎急性发作期不宜手术切除病灶，先抗生素治疗，有积脓时切开引流
慢性血源性骨髓炎手术禁忌症：
1️⃣慢性骨髓炎急性发作期不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时应切开引流
2️⃣大块死骨形成而包壳未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术，须包壳生成后再手术
手术指征：有死骨，死腔形成
患者左侧小腿上段皮肤窦道反复流脓，排出碎骨块3年（慢性骨髓炎典型表现），X线示左胫骨上端增粗，见死骨，周围有新生骨（慢性骨髓炎典型影像学表现表现），结合患者病史、症状及影像学表现，该患者最可能的诊断为慢性骨髓炎。近2日发热，局部红肿、剧痛、有波动感，考虑慢性骨髓炎急性发作。
慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶死骨摘除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流（C对）。
病灶刮除植骨（A错）仅在慢性炎症期可行，可清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。
由于患者尚无骨性包壳形成，所以不应进行死骨摘除术（B错），以免造成长段骨缺损。
穿刺抽脓（D错）有导致新窦道形成的风险。
抗结核药物（E错）用于治疗结核杆菌感染，而慢性骨髓炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌和乙型溶血性链球菌，故无需使用。
慢性骨髓炎发作期不能手术，用抗生素＋切开引流
包壳没有形成不能手术
有包壳形成可手术:清除病灶＋消除死腔